pagetop

認定NPO法人ラブ&ハ-モ二-基金

ご支援のお願い訪問施設の募集

 賛助会員申込member

賛助会員申込フォーム

当法人の活動に賛助頂き、継続的なご支援を頂く賛助会員を募集しております。
下記のフォームに必要事項を入力いただきお問い合わせください。
※は必須項目になります。

お申し込み日 ※ 年 
月 
日
お名前 ※ 姓:  
名:
フリガナ (全角カタカナ) ※ 姓:  
名:
法人名
(法人会員様の場合)
法人名フリガナ
(法人会員様の場合)
ご住所 ※ 〒 -
電話番号 ※ - -
FAX番号 - -
メールアドレス ※
メールアドレス (確認) ※
会費 [賛助会員(個人) 年会費] 
3,000円 × 口= 円
[賛助会員(法人) 年会費] 
30,000円 × 口= 円
送金(予定)日 ※ 年 
月 
日
ご支援のお願い
訪問施設の募集